“要不是来了这里，我都不知道自己贫血这么严重了……” 几周前，71岁的王大伯在上厕所时忽然晕倒，家人发现他大便发黑，急忙将他送到医院。经检查，王大伯消化道大出血，血红蛋白的数值下降了一半，已经属于严重贫血。
王大伯患有高血压、糖尿病、前列腺增生、心梗、下肢动脉硬化闭塞症等多种疾病，6个月前刚做了右冠状动脉支架植入术，1个多月前又做了右股动脉支架植入术和右胫腓干动脉支架植入术。手术之后，他每天还要服用各种药物。
“我去不同的医院看病，不同科室的医生都会给我开药，加起来有十多种了。”王大伯随身背着一个挎包，鼓鼓囊囊的，打开一看，里面装的全是药。
硫酸氢氯吡格雷片、利伐沙班片、阿司匹林肠溶片、贝前列素钠片、盐酸沙格雷酯片、艾多沙班片、吲哚布芬片、阿卡波糖片、达格列净片、依帕司他片、甲钴胺片、非那雄胺片、硝苯地平缓释片、沙库巴曲缬沙坦钠片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、莫西沙星片、阿托伐他汀钙片……王大伯挨个数下来，竟然足足有17种。
医生告诉他，消化道出血可能和服用药物有关，这可让王大伯犯了难：“继续吃药吧，怕出血加重；停了又怕血管堵，诱发心梗。”
17种药物作用重叠 有的还可能互相“拆台”
就在两难抉择时倍悦网，家属听说浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）有个泛血管抗栓药学门诊，便带着王大伯前来就诊。
“这么多药，我哪个都不敢停，每天吃药比吃饭还忙，人累心更累！”王大伯把所有的药摆在桌上，足足两大袋。
坐诊药师在详细了解王大伯病情、检查指标和用药情况后，便开始给药袋“瘦身”——剔除5种药理作用相同的抗血栓药物，保留1种抗血小板药物和1种抗凝药物，把3种降压药减至1种，剔除1种抗生素……
一番调整下来，17种药精准减至8种：阿卡波糖片、甲钴胺片、硫酸氢氯吡格雷片、达格列净片、非那雄胺片、沙库巴曲缬沙坦钠片、利伐沙班片、阿托伐他汀钙片。药师告诉王大伯，这17种药里有不少药物作用重叠，还可能互相“拆台”，加重胃黏膜损伤，削减用量后，消化道出血的问题也自然会得到改善。
离开时，王大伯感激万分，要吃的药变少了，他的心情也轻松了不少。
“以前吃药像闯关，一顿吞十几片，还总胃痛头晕。现在药吃得少了，感觉身体反而变轻松了！”王大伯来医院复查时，整个人的气色都好了不少。复查显示，他的血红蛋白稳步回升，心脏支架和右腿血管都保持通畅。
药物重整有渠道
多重用药的问题倍悦网，靠老人自己很难解决。“针对老年患者慢病共存、多重用药的现状，临床药师必须站在第一线，通过药物重整服务，为老年患者进行全面的分析与评估，可以有效减少患者用药数量。”复旦大学附属中山医院总药师吕迁洲表示，药师在临床查房、会诊和药物治疗中有着重要作用。在充分知晓患者病情的前提下，药师参与药物治疗方案的制定、监测疗效与安全性以及患者教育。同时，药师也具有处方审核权，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。在发药窗口，都设有一个“药物咨询”窗口，为患者提供相关服务。
针对有药物重整需求的患者，许多医院开设了专门的药学门诊，收集患者完整的用药史，多学科合作实施药物重整，可以提前识别并解决用药不一致的行为，减少不必要的药疗偏差。吕迁洲认为，多病共存、多药共治的患者最好能来一趟药学门诊，让专家看看是否需要药物重整。
如何用药有讲究临床上，老年人用药也有很多误区。首先是“乱投医”，容易轻信营销广告、祖传秘方。其次是随意使用“万能药”，有点头疼脑热、身体不适，习惯先吃维生素和抗生素；偶尔咳嗽感冒，就给自己“下猛药”，一下子吃好几种感冒药，完全忘了“是药三分毒”。
那么，老年人用药有什么原则？
要做到尽量精简，用药目的是治疗疾病，若没有健康问题，不推荐随意服用“保健药品”或预防用药；
定期去医院就诊，根据病情及时调整用药；
用药后出现身体不适，更要及时就医；
坚持遵医嘱服药，不要听其他人说什么药好就自行使用。
除了调整药物种类，服药的时间和方法也很有讲究。主要是根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间。例如，有些药物对胃肠道刺激较大，应在饭后服用；有些药物要空腹服用才能发挥最佳疗效，患者要注意按医生建议或药品说明书服用。
多药合用“禁忌清单”老年人临床常用药物联用其他药物时，需要注意什么？上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部金磊为大家整理了一份多药合用“禁忌清单”。
特别需要提醒的是，避免药物不良相互作用的最佳办法就是和医生充分沟通。每次就医时，要带上自己日常用药的包装盒，告诉医生自己的用药史和疾病史。服药前或用药中，有任何与药物或健康相关的问题，切不可凭经验自行处理，可去药学门诊咨询。
综合自橙柿互动·都市快报、新民晚报倍悦网
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